「十勝地域における入退院時の連携ルール」
このルールは、十勝地域における要介護状態の方（今後要介護状態となるリスクがある方も含めて）が、病気の悪化等を理由に病院へ入院することになっても、安心して入院・退院ができることを目指すとともに、そのために必要な病院、市町村、地域包括支援センター、介護保険サービス事業所・介護保険施設の介護支援専門員が相互に連携し、医療と介護の切れ目のない支援体制を構築するために作成しました。
令和6年6月内容改訂箇所
・P.6-9 各病院の入院・退院連絡方法
十勝リハビリテーションセンター： 入院連絡方法、入院情報の窓口
音更病院：入院・退院連絡方法、入院情報の窓口
帯広徳州会病院：入院情報の窓口
帯広記念病院：入院情報の窓口
・P12 各市町村の担当部署の窓口（担当の介護支援専門員が不明な場合等）
陸別町 建物名追記
・P19-20 今後の生活の相談窓口について
地域包括支援センター帯広至心寮（東）：住所変更
陸別町地域包括支援センター：建物名追記
・P21 管内市町村「在宅医療・介護連携相談窓口」一覧
陸別町地域包括支援センター：建物名追記
・P24 令和６年度 5名委員変更
・各表右上にいつ時点かを記載
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患者・家族の思いを繋げる 在宅療養支援の連携ポイント
この連携のポイントは、R５年度「退院後の在宅医療を連携で支えるワーキング会議」にて作成しました。新型コロナ感染症流行禍の影響などもあり、在宅療養希望者が増えている中、患者や家族の意向を大切にした地域での療養を継続するために必要な連携についてまとめています。「十勝地域における入退院時の連携ルール」や看護連携による「在宅移行支援ナビ」と併せてご活用下さい。
また、ご本人やご家族の意思を大切に出来るような医療と地域の連携を推進するために、情報共有の手段の一つとして、「患者・家族の思いをつなぐシート」を作成いたしました。従来の様式（看護サマリー等）では伝えきれない場合に活用できるよう検討しています。
R6年９月～11月末の期間で、医療機関や地域の支援機関に、試行的に活用いただくことを依頼しています。
今後、試行的活用の状況を評価し、より使いやすいシートに改善していく予定です。
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このページに関するお問い合わせ
〒080-8588 帯広市東３条南３丁目１番地
北海道十勝合同庁舎
北海道十勝総合振興局保健環境部保健行政室企画総務課保健推進係
電話番号：0155-26-9010
FAX番号：0155-25-0864
メールアドレス：obihoki.kikaku@pref.hokkaido.lg.jp
