高圧ガス製造事業所（第　種）
　代表者変更
　法人の名称変更
　事務所（本社）所在地変更 届書
　個人の住所変更
　事業所所在地変更	一 般

冷 凍

液 石	
×整理番号

	
		
×受理年月日
	
　　　　年　　月　　日

　名称
　 （事業所の名称を含む）	

　事務所所在地	

　事業所所在地	

　許可年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日	

　許可番号	
　　　　　　　第　　　　　　号	

　代表者職氏名
	
 新	

 旧	

　法人の名称
	
 新	

 旧	

　事務所（本社）所在地
	
 新	

 旧	

　個人の住所
	
 新	

 旧	

　事業所所在地
	
 新	

 旧	

　　備　　　　　　　　 考

	

　　　　　年    月    日

　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
                                代表者氏名　　　                       　,

  北海道十勝総合振興局長　様