様式第16（第29条関係）

高圧ガス製造廃止届書

	

冷凍

	

×整理番号

	

×受理年月日

　　　　年　　月　　日

名称（事業所の名称を含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

事業所所在地

	

製造廃止年月日

	

製造廃止の理由

	

	

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　氏名

　北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。