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様式第7（第21条及び第22条関係）
製造施設完成検査申請書 | 冷 凍 | ×整理番号 |
| | ×検査結果 |
| | ×受理年月日 | 年　　月　　日
| | ×許可番号 |

名称
（事業所の名称を含む。）

事務所（本社）所在地 |
事業所所在地 |
許可年月日及び許可番号 | 年　　月　　日　　　　　第　　　　　号
完成年月日 |

　　　　年　 　月  　日

                                代表者　氏名

　　　北海道十勝総合振興局長
　　　高圧ガス保安協会 　　 　　殿
　　　指定完成検査機関名

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　（　）内は該当する一機関名を記載すればよい。
　　　4　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお　　　 いて、署名は必ず本人が自署するものとする。