様式第21の2（第37条の2関係）

高圧ガス販売事業承継届書

一般
	
×整理番号	

×受理年月日	
　　　年　　月　　日	

承継された販売業者の名称
（事業所の名称を含む。）	

	

承継された事業所所在地

	

承継後の名称
（事業所の名称を含む。）	

	

事務所（本社）所在地

	

       年    月    日

                                代表者　氏名

  北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。