Last saved by: 新井＿翔太

様式第34（第72条関係）
高圧ガス販売主任者届書 | 液石 | （選任） | ×整理番号 |
| | （解任） | ×受理年月日 | 年   月   日
名称（販売所の名称を含む。） |
事務所（本社）所在地 |
販売所所在地 |

選　任

製造保安責任者免状又は
販売主任者免状の種類

| 販売主任者の氏名 |

解　任

製造保安責任者免状又は
販売主任者免状の種類

| 販売主任者の氏名 |

選 任
　　　　　 年      月      日
解 任

解任の理由 |

　　　　年　　　月　　　日

                                  代表者　氏名

 北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。　
      3　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合に　　　　 おいて、署名は必ず本人が自署するものとする。