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様式第35（第74条関係）

高圧ガス販売主任者届書

一般

（選任）

（解任）

×整理番号

| | | ×受理年月日 | 年   月   日
名称（販売所の名称を含む。） |
事務所（本社）所在地 |
販売所所在地 |

選

任

製造保安責任者免状又は
販売主任者免状の種類

| 販売主任者の氏名 |

解

任

製造保安責任者免状又は
販売主任者免状の種類

| 販売主任者の氏名 |

選 任
　　　　　　　 年   月　　日
解 任

解任の理由 |

　　　　年　　　月　　　日

                                  代表者　氏名

 北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。