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様式第5（第16条関係）
高圧ガス製造施設軽微変更届書 | 液石 | ×整理番号 |
| | ×受理年月日 | 年　　月　　日
名称（事業所の名称を含む。） |
事務所（本社）所在地 |
事業所所在地 |
変更の種類 |

       年    月    日

                                代表者　氏名

  北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
      3　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合に　　　　 　おいて、署名は必ず本人が自署するものとする。