様式第6（第17条関係）

高圧ガス製造施設等変更届書

 液石
	
×整理番号	

×受理年月日	
　　　年　　月　　日	

名称（事業所の名称を含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

事業所所在地

	

変更の種類

	

       年    月    日

                                代表者　氏名

  北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　二以上の変更の届出を同時に行う場合には、「変更の種類」の欄に一括届出であ　　 　　る旨を記載すること。
      4  氏名を記載し、押印することに代えて、署名をすることができる。この場合に　　 　　おいて、署名は必ず本人が自署するものとする。