様式第4（第15条関係）

高圧ガス製造施設等

変更許可申請書

 液石

	
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　　　年　　月　　日	
		
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名称（事業所の名称を含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

事業所所在地

	

変更の種類

	

       年    月    日

                                代表者　氏名

  北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　二以上の変更の許可申請を同時に行う場合には、「変更の種類」の欄に一括
       申請である旨を記載すること。