様式第40（第80条関係）

高圧ガス保安協会
保安検査受検届書	

一般
	
×整理番号	

×受理年月日	
年   月   日	

名称（事業所の名称を含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

事業所所在地

	

検査を受けた特定施設

	

保安検査証の検査番号
	
　　　　　　年　　月　　日

　　高圧ガス保安協会　第　　　　号	

検査を受けた年月日

	

　　　　年　　　月　　　日

                                  代表者　氏名

 北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。