様式第１（第５条関係）

                              　第３項第２号
            電気工事士法第４条  　　          の認定申請書
                              　第４項第３号

                                                平成    年    月    日
    北  海  道  知  事    様
                              申請者  住  所  〒

                                      5（      ）        －
                                      (ﾌﾘｶﾞﾅ)
                                      氏    名                      ,
                                      生年月日　　　　年    月    日生

                      　第３項第２号
    電気工事士法第４条  　　          の規定により認定を受けたいので、次の
                      　第４項第３号
  とおり申請します。	
申請に係る電気工事士免状
の種類		

◎
電
気
工
事
に
関
す
る
資
格	
電気工事等に関して
合格した試験、検定、
免許、免状又は認定	試験、検定、
免許、免状又は
認定の種類		
		資格取得年月日	          年    月    日	
	電気工事士法施行規則第２条の４第１項
に規定する電気に関する工事の経験年数	              年	
	電気工作物の工事、維持又は運用に関す
る実務の経験年数	              年	
	屋内配線又は屋側配線業務の経験年数	              年	
	
修了した講習	名                  称		
		修了年月日	          年    月    日	
    ※  受    付    欄	      ※    経            過            欄	
		
（備    考）
  １  この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
  ２  ◎欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
  ３  ※欄には、記入しないこと。
  ４  氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。