〇　次の場合に「実務経験証明書」が必要となります。
　　① 第一種電気工事士の認定を申請する場合（規則第５条第１項）
　　② 第一種電気工事士免状の交付を申請する場合（規則第６条）

　
〇　「実務経験証明書」としては、次に掲げるものを有効とします。
　(1) 申請者が電気工事業者等に現に雇用されている場合又は過去において雇用されていた場合において、当該申請者の雇用主又は雇用主であった者が証明する書類。
　(2) 申請者が、電気事業法施行規則（平成７年通商産業省令第７７号）第５２条第２項に規定する別に告示する要件に該当する者であって、同項に規定する委託契約の相手方として現に認められているもの又は過去において認められていたものである場合において、次に掲げる者のうちいずれかが証明する書類。
　  ①当該委託契約に係る発電所又は需要設備を設置している者又は設置していた者
　  ②当該申請者が会員として加入している公益法人の代表者
　(3) 次に掲げる者のうちいずれかが証明する書類。
　 ①財団法人電気工事技術講習センターその他電気に関する工事又は保安に係る事業を行う公益法人の代表者
　 ②各都道府県電気工事業工業組合その他これに類する法人格を有する団体の代表者
　 ③二以上の電気工事業者等

　
〇　「実務経験証明書」は、次のとおりです。
　　イ　前記(1)の場合には、様式１を使用すること。
　　ロ　前記(2)の①の場合には様式２を、(2)の②の場合には様式３を使用すること。
　　ハ　前記(3)の場合には、様式１を使用すること。

 
様式１                   
                      実　務　経　験　証　明　書

ふりがな		
生年

月日	

　　

氏    　名				

現住所	
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ　　　　　　　　　）	

現在の勤務
先の名称及
び所在地	名  称	
（ＴＥＬ　　　　　　　　　）	
	所在地	〒	

                   実　務　経　験　の　期　間　及　び　内　容	

所属部署及び

役職名	

   期　    間

職　　　務　　　の　　　内　　　容

	
年　月　日～

年　月　日

	

	

通算期間	
　　　年  　月	

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

    平成　　年　　月　　日

      所  在  地  〒 
      法  人  名          
      (法人以外の場合にあっては事業所名)
      代表者氏名                 　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 
      (法人以外の場合にあっては任命権者等の氏名)
	
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

　様式２

実　務　経　験　証　明　書

ふりがな		
生年

月日	

　　

氏    　名				

現住所	
〒  　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ　　　　　　　　　）	

他に連絡先がある場合、その名称及び所在地	名　称	
（ＴＥＬ　　　　　　　　　　）	
	所在地	
〒	

委託契約に

基づき保安

監督業務に従事した期間	
　  年　月　日 ～　年　月　日

　  年　月　日 ～　年　月　日

　  年　月　日 ～　年　月　日	

　
通算期間　　　年　　月	

　

上記の者は、電気事業法施行規則（平成７年通商産業省令第７７号）第５２条第２項に 

規定する委託契約に基づき、上記のとおり実務経験を有することを証明します。
　

年　　月　　日
   
所　在　地　 〒
    
設置者の氏名
又は名称　        
    
法人にあっては
代表者の氏名　                                         印 

	
  （備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

　

様式３

実　務　経　験　証　明　書

ふりがな		
生年

月日	

　　

氏    　名				

現住所	
〒  　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ　　　　　　　　 　）	

他に連絡先がある場合、その名称及び所在地	名　称	
（ＴＥＬ　　　　　　　　　　）	
	所在地	
〒	

委託契約に基づき保安監督業務に従事した期間
	
 　　　委託者の氏名又は名称

　　年　月　日　～　　年　月　日

　年　月　日　～　　年　月　日

　年　月　日　～　　年　月　日

　

　通算期間　　　年　　月	

上記の者は、電気事業法施行規則（平成７年通商産業省令第７７号）第５２条第２項に 

規定する委託契約に基づき、上記のとおり実務経験を有することを証明します。
　

年　　月　　日
   
所  在  地　 〒
    
法  人  名
　        
    代表者の氏名　                    　　　　　　　　  印 

	
  （備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。