北海道収入証紙 
 貼　　　　　　　 付	

様式第５（第９条関係）

電気工事士免状書換え申請書

                                       　　　　   　　　 令和 　　年 　　月　 　日
  北 海 道 知 事　様
                            申請者  住    所  〒

                                    電話番号（　　　　）　　　　　－　　　　
                                    (フリガナ)
                                    氏    名    　　　　　　　　　　　

                                    生年月日  　　　　　年 　 　月　　 日生

　　電気工事士法施行令第５条の規定により電気工事士免状の書換えを受けたいの
で、次のとおり申請します。	

免  状  の  種  類		

免 状 の 交 付 番 号	
　　北海道第　　　　　　　　　号	

免状の交付年月日	
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

◎書換え事項	
　　新		
	
　　旧		

      ※  受  付  欄	
         ※  経 　     過 　     欄	

勤  務  先	
所  在  地		
	
名      称	
　　　　　　　　　　　  　　　　電話番号（　　　　）　　　　－　	
　（備  考）
　　  １  この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　  ２  この申請書には、書換えの理由を証明する書類（戸籍謄本・抄本等）及び写真（この申請書提出前６　　　　  月以内に撮影した縦４cm、横３cmのもので、裏面に氏名を記入すること。）２枚を添付すること。
　　  ３  ※欄には、記入しないこと。