北海道収入証紙
貼　　　　　付	

様式第２
電気工事士免状交付申請書

                                       　　　　    　　　 令和　　年　　月　　日
  北海道知事  　　様
                                    
申請者	
住    所  〒	

電話番号（　　　）　　　－	

	

生年月日  　　　　年 　 月 　 日生	

電気工事士法第４条第２項の規定により第　種電気工事士免状の交付を受けたいの
で、次のとおり申請します。	
◎電気工事士免状
  を受ける資格	１  第一種電気工事士試験に合格し、かつ、実務経験を有する
２  第二種電気工事士試験合格
３  養成施設修了
４  認定	
      ※  受  付  欄	           ※  経 　     過 　     欄	
		
勤  務  先	所  在  地		
	名      称	　　　　　　　　    　 　電話番号（　　）　　－　　　　	
（備  考）
  １  この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
  ２  ◎印欄には、該当する事項を○で囲み、これを証明する書類を添付すること。
  ３  ※印欄には、記入しないこと。
  ４  この申請書には、住民票及び写真（この申請書提出前６月以内に撮影した縦４cm、横３cmの 　　もので、裏面に氏名を記入すること。）２枚を添付すること。