特定供給設備明細書（バルク容器）
特定供給設備の設置先名称及び所在地	
	■設置先の名称		
	■所在地		
	■当該特定供給設備から供給する一般消費者等の数	              戸（メーター数）	
特定供給設備の技術上の基準に対応する事項	
貯蔵設備	
	■貯蔵能力等	  　　　　　　　ｋｇ（バルク容器）×　　　　本＝　　　　　　　ｋｇ	
	設

備

距

離

等	■最も近い第一種保安物件までの距離	
			保安物件の名称		
			第一種施設距離	実際距離： 　　　　　　ｍ　　(法定距離:16.97ｍ（障壁有時距離:13.58ｍ))	
		■最も近い第二種保安物件までの距離	
			保安物件の名称		
			第二種施設距離	実際距離： 　　　　　　ｍ　　(法定距離:11.31ｍ（障壁有時距離: 9.05ｍ))	
		■施設距離の不足に対する障壁の必要性	□有　　　□無	
	
障

壁

構

造

	■障　壁	□有（構造は以下のとおり）　　□無	
		□鉄筋コンクリート製　（　□壁兼用　　□独立　）	
		
	高さ　　m、厚さ　　　㎝、直径　　　㎜ 鉄筋を 縦　　　　㎝ 横　　　　㎝ の間隔で配筋	
		□コンクリートブロック製　（　□壁兼用　　□独立　）     	
		
	高さ　　 m、厚さ 　　㎝、直径　　㎜ 鉄筋を 縦　  　㎝ 横　　 ㎝ の間隔で配筋し､ﾌﾞﾛｯｸ空洞部にｺﾝｸﾘｰﾄﾓﾙﾀﾙを充てん	
		□鋼板製　（　□壁兼用　　□扉兼用　　□独立　）	
			鋼板の厚さ:　　 　㎜、高さ:　　　　㎝、幅:　　　　㎝
  補強　 　　㎜× 　　 ㎜ の等辺山形綱を 縦　　　　㎝ 横　　　　　㎝ 間隔に溶接補強	
		□施設距離内に保安物件がある場合の有効な保護状況（斜角）	別添の図のとおり※	
			※貯蔵する貯蔵能力が最大の容器(通常50kg容器)の頂部と障壁の頂部を結んだ直線の延長線上に保安物件が係っていないことを記載した図面であること。	
	屋

根

等	□屋　根	

	屋根組	□形鋼　□軽量形鋼　□その他鋼材（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
			屋根の材料	□薄鉄板　□石綿スレート　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□遮へい板	□厚さ　　　ｍｍ（法定:2mm以下）の薄鉄板　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	置

場	■貯蔵設備（容器等）の設置場所：  □屋外　　□容器置場（建物）内	
			□容器置場（建物）内の場合の面積	    　　㎡ （面積の算定は、柱、壁の中心線で行う）	
	滞

留

防

止

措

置	□容器置場（建物）内に設置している場合の滞留しない構造	
			□換気口	
				■床面に接し、かつ、外気に面して設置した換気口を　　　方向　　　カ所に設置       
■法定必要換気口面積(A)　　     ㎝２に対し、実際換気口面積は(B)　　　　㎝２           
　・法定換気口面積(A):　 　  ㎝２＝ 貯蔵施設面積　　 ㎡(壁の内寸で算出)×300cm2 /㎡
　・実際換気口面積                                                               
  　開口部面積①:　 　　　㎝２＝ 縦　　　㎝×横　　　㎝×　　　ｶ所       
  　鉄筋等断面積②:　   　　㎝２＝ 　 　　㎝×　　　㎝×　　　本×　　　ｶ所  
  　実際換気口面積(B):　　　㎝２＝ ①　　　 ㎝２ －② 　　    ㎝２　     ∴（Ｂ）＞（Ａ）	
			□強制換気	
				■吸入口は床面から    　㎝、放出口は地盤面から　　 ｍ（法定：地盤面から5m以上）の位置に設置
■法定必要通風能力(A) 　　　ｍ３/minに対し、実際通風能力(B)は  　　　ｍ３/min
  ･法定通風能力(A):   　    m３/min＝ 貯蔵施設面積  　　㎡(壁の内寸で算出)×0.5m３/min
  ･実際通風能力(B): 　　　　m３/min                                     ∴（Ｂ）＞（Ａ）	

	
各　種　安　全　装　置	■安全弁	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品	別紙の
とおり

 

		■液面計	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品		
		■過充てん防止装置	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品		
		■ｶｯﾌﾟﾘﾝｸﾞ用液流出防止装置	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品               		
		■ガス放出防止器又は　緊急遮断装置	ガ　ス
取出弁	□ｶﾞｽ放出防止器
□緊急遮断装置	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品		
			　液
取出弁	□ｶﾞｽ放出防止器
□緊急遮断装置	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品		
		■均圧弁のカップリング	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品		
		■貯槽のプロテクター	上　記		
	バルク容器のプロテクター内に設けたガス漏れ検知器等	

	■検知器の設置
	□有　　□無  
□常時監視システムと接続　　　□常時監視システムと未接続	
			※無又は常時監視ｼｽﾃﾑと未接続の場合､ﾊﾞﾙｸ貯槽の外面から幅3m以内､かつ､対面する2方向の10m以内に高　さ1.5m以上の構築物その他漏えいしたLPｶﾞｽの拡散をさえぎるものがないこと｡	
	高圧配管内の液化石油ガスが滞留しにくい措置	
		□単段減圧式調整器をプﾛﾃｸﾀｰ内に設置
□二段減圧式一体型調整器をバﾙｸ貯槽の直近に設置　 　
□二段減圧式分離型調整器の一次側調整器をプﾛﾃｸﾀｰ内に設置	
	容器の設置方法	■地盤面から　　　ｃｍ(法定:5cm)の高さの基礎に、スカート又はサドル等を設置	
	安全弁の放出管	■位　置	ﾌﾟﾛﾃｸﾀｰの外で､ﾊﾞﾙｸ容器の頂部から　　　　　　cmの高さ(法定:10cm以上)	
		■開口部の雨水侵入防止措置	措置内容：	
	バルク容器の腐食防止措置	
		■措置内容：	
	火
気
施
設
	■火気施設の物件名	
	■火気施設までの距離	     　  ｍ（法定：８ｍ）　	
		■流動防止措置の必要性	□有　　□無	
		■流動防止措置	□有（措置内容は以下のとおり）　　□無	
			・高さ:　　　　ｍ（法定:２ｍ）の耐火性の壁類を設置
・迂回水平距離:　　　　　ｍ（法定:８ｍ）	
	消火器	■消火能力	Ａ－　　　Ｂ－	■設置個数	　　　個（法定：３個）	
	各種表示等	■警戒標の表示    	
			液化石油ガス又はＬＰガス（朱書き）	　　　　カ所	火気厳禁（朱書き）	　　　　　カ所	
			表示場所	□貯蔵施設　　□その他（　　　　　　　　　　　 ）	
		■緊急連絡先	
			緊急連絡先(名称､電話)	　　カ所	表示内容	名称：　　　　　　　　電話番号：	
			表示場所	□容器置場（建物）壁　　□その他（　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	自動車等車両の接触防止措置	
□保護柵　□縁石　□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　）