(様式5-4)

特定供給設備明細書（貯槽）
特定供給設備の設置先名称及び所在地
| ■設置先の名称 |
| ■所在地 |
| ■当該特定供給設備から供給する一般消費者等の数 | 戸（メーター数）
特定供給設備の技術上の基準に対応する事項
貯蔵設備
| ■貯蔵能力等 | ｋｇ（貯槽）×　　　基＝　　　　　　ｋｇ | □　地　上　設　置 □　地　下　埋　設
| ■貯槽の材料 | □JIS G 3106(1995) 溶接構造用圧延鋼材(SM400A､SM490A､SM490YAを除く) □JIS G 3115(1990) 圧力容器用鋼板 □上記と同等以上のもの（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
| 設 備 距 離 等 | ■最も近い第一種保安物件までの距離
| | | 保安物件の名称 |
| | | 第一種施設距離 | 実際距離:　　 ｍ (法定距離:16.97ｍ(障壁又は地下埋設時距離 3t未満:0ｍ　3t以上:13.58ｍ))
| | ■最も近い第二種保安物件までの距離
| | | 保安物件の名称 |
| | | 第二種施設距離 | 実際距離:　　ｍ (法定距離:11.31ｍ(障壁又は地下埋設時距離 3t未満:0ｍ　3t以上:9.05ｍ))
| | ■施設距離の不足に対する障壁又は地下埋設の必要性 | □有（措置内容：□障壁　□地下埋設）　　　□無
| 障 壁 構 造 | ■障　壁 | □有（構造は以下のとおり）　　□無
| | □鉄筋コンクリート製
| | | 高さ　　m、厚さ　　　㎝、直径　　　㎜ 鉄筋を 縦　　　　㎝ 横　　　　㎝ の間隔で配筋
| | □コンクリートブロック製
| | | 高さ　　 m､厚さ 　　㎝､直径　　㎜ 鉄筋を 縦　  　㎝ 横　　 ㎝ の間隔で配筋し､ﾌﾞﾛｯｸ空洞部にｺﾝｸﾘｰﾄﾓﾙﾀﾙを充てん
| | □鋼板製

鋼板の厚さ:　 　㎜、高さ:　　　㎝、幅:　　　㎝                                  
  補強　 　　㎜× 　　 ㎜ の等辺山形綱を 縦　　　　㎝ 横　　　　　㎝ 間隔に溶接補強

| | □施設距離内に保安物件がある場合の有効な保護状況（斜角） | 別添の図のとおり^※
| | | ※　貯槽と障壁の頂部を結んだ直線の延長線上に保安物件が係っていないことを記載した図面であること。
| 埋 設 す る 貯 槽 | ■埋　設 | □有（埋設方法等は以下のとおり）　　　□無
| | □貯槽室に設置し、次のいずれかの措置を講じている
| | | □貯槽の周囲に乾燥砂を詰めている
| | | □貯槽を水没させている
| | | □貯槽室内を強制換気している
| | □次のいずれかの措置を講じており、貯槽室内に設置していない
| | | □横置式により埋設
| | | □深井戸式により埋設
| | ■地盤面から貯槽の頂部までの距離 | 地盤面から　　　　 　　　cm下に設置（法定３０cm）
| | ■貯槽を二以上隣接して設置する場合の貯槽相互間の間隔 | ｍ（法定１ｍ）

   
| 各 種 設 置 機 器 | ■圧力計 | 型式：
| | ■安全弁 | 型式：
| | ■安全弁の放出管 | 放出管の開口部は地盤面から　  　　ｍ、貯槽の頂部から　　　  ｍ
| | ■液面計 | □ガラス管液面計　□ガラス管以外(　　　　) | 型式：
| | ■緊急遮断 　装　　置 | 受入管の措置 | □緊急遮断装置　□逆止弁 | 取付位置 | □貯槽元弁の外側の貯槽に近い位置　　□貯槽の内部
| | | 供給管の緊急遮断装置 | □貯槽元弁の外側の貯槽に近い位置　　　□貯槽の内部
| | □ガスえい検知警報設備 | 受入れ又は払出しをする場所の周囲に　　 　　　個設置（法定２個）
| | ■調整器 | 型式：
| | □気化器 | 型式：
| 火　気 施 設 | ■火気施設　の物件名 | | ■火気施設まで　の距離 | ｍ  (法定:3t未満5m､3t以上:8m)
| | ■流動防止措置の必要性 | □有　　□無
| | ■流動防止措置 | □有（措置内容は以下のとおり）　　□無

・高さ：　　　　　　　　ｍ（法定：２ｍ）の耐火性の壁類を設置
・迂回水平距離：　　　　ｍ（法定：３ｔ未満５ｍ、３ｔ以上８ｍ）

| 警 戒 標 | ■掲示位置 | □貯槽　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
| | ■表示内容等 | 液化石油ガス（朱書き） | 掲示数：       　　　　ｶ所
| 防消火 設　備 | ■消火設備（消火器） | 能力 | Ａ－　　　Ｂ－ | 設置個数 | 個(法定:3個)
| | □防火設備（3t以上の場合） | □散水設備　　□消火栓
| ■温度上昇防止措置 | □噴霧装置　　□消火栓
| □３ｔ以上の場合の貯槽間の距離等
| | ■他の貯槽等の有無 及び措置等 | □有（ガス種：　　　　　貯蔵量：　　　　ｔ）　　□無 □有の場合の他の貯槽との距離　　　ｍ（法定：　　　ｍ） □水噴霧装置の設置（法定距離に満たない場合は必要）　□未設置
| さく又はへい等の措置 | □さく　□へい　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）