Author: 北海道

(様式5-3)

特定供給設備明細書(容器)

特定供給設備の設置先名称及び所在地
| ■設置先の名称 |
| ■所在地 |
| ■当該特定供給設備から供給する一般消費者等の数 | 戸（メーター数）
特定供給設備の技術上の基準に対応する事項
貯蔵設備
| ■貯蔵能力 | ｋｇ（容器）×　　　　本＝　　　　　　　ｋｇ

設

備

距

離

等

■最も近い第一種保安物件までの距離

| | | 保安物件の名称 |
| | | 第一種施設距離 | 実際距離：   　　　　ｍ　（法定距離：16.97ｍ（障壁設置時距離：13.58ｍ））
| | ■最も近い第二種保安物件までの距離
| | | 保安物件の名称 |
| | | 第二種施設距離 | 実際距離： 　　　　　ｍ　（法定距離：11.31ｍ（障壁設置時距離：9.05ｍ））
| | ■施設距離の不足に対する障壁の必要性 | □有　　　□無

障

壁

構

造

■障　壁

□有（構造は以下のとおり）　　□無

| | □鉄筋コンクリート製　（　□壁兼用　　□独立　）
| | | 高さ　　m、厚さ　　　㎝、直径　　　㎜ 鉄筋を 縦　　　　㎝ 横　　　　㎝ の間隔で配筋
| | □コンクリートブロック製　（　□壁兼用　　□独立　）
| | | 高さ　　 m、厚さ 　　㎝、直径　　㎜ 鉄筋を 縦　  　㎝ 横　　 ㎝ の間隔で配筋し､ﾌﾞﾛｯｸ空洞部にｺﾝｸﾘｰﾄﾓﾙﾀﾙを充てん
| | □鋼板製　（　□壁兼用　　□扉兼用　　□独立　）

鋼板の厚さ:　 　㎜、高さ: 　　　㎝、幅: 　　　㎝

  補強　 　　㎜× 　　 ㎜ の等辺山形綱を 縦　　　　㎝ 横　　　　　㎝ 間隔に溶接補強

| | □施設距離内に保安物件がある場合の有効な保護状況（斜角） | 別添の図のとおり^※
| | | ※貯蔵する貯蔵能力が最大の容器の頂部と障壁の頂部を結んだ直線の延長線上に保安物件が係っていないことを記載した図面であること。

屋
根
等

□屋　根

| | | 屋根組 | □形鋼　□軽量形鋼　□その他鋼材（　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　）
| | | 屋根の材料 | □薄鉄板　□石綿スレート　□その他（　　　　　　　　　  　　　　　　　　　）
| | □遮へい板 | □厚さ: 　　mm（法定:2mm以下）の薄鉄板　□その他（　　　　　　　　　　　）

置

場

■貯蔵設備（容器等）の設置場所：  □屋外　　□容器置場（建物）内

| | | □容器置場（建物）内の場合の面積 | ㎡ （面積の算定は、柱、壁の中心線で行う）

滞

留

防

止

措

置

□容器置場（建物）内に設置している場合の滞留しない構造

| | | □換気口

■床面に接し、かつ、外気に面して設置した換気口を　　　方向　　　カ所に設置       
■法定必要換気口面積(A)　　     ㎝^２に対し、実際換気口面積は(B)　　　　㎝^２           
　・法定換気口面積(A):　 　  ㎝^２＝ 貯蔵施設面積　　 ㎡(壁の内寸で算出)×300cm^2 /㎡
　・実際換気口面積                                                               
  　開口部面積①:　 　　　㎝^２＝ 縦　　　㎝×横　　　㎝×　　　ｶ所       
  　鉄筋等断面積②:　   　　㎝^２＝ 　 　　㎝×　　　㎝×　　　本×　　　ｶ所  
  　実際換気口面積(B):　　　㎝^２＝ ①　　　 ㎝^２ －② 　　    ㎝^２　     ∴（Ｂ）＞（Ａ）

| | | □強制換気

■吸入口は床面から    　㎝、放出口は地盤面から　　 ｍ（法定：地盤面から5m以上）の位置に設置
■法定必要通風能力(A) 　　　ｍ^３/minに対し、実際通風能力(B)は  　　　ｍ^３/min
  ･法定通風能力(A):   　    m^３/min＝ 貯蔵施設面積  　　㎡(壁の内寸で算出)×0.5m^３/min
  ･実際通風能力(B): 　　　　m^３/min                                     ∴（Ｂ）＞（Ａ）

火
　気

施

設

■火気施設の物件名

■火気施設までの距離

ｍ（法定：８ｍ）

| | ■流動防止措置の必要性 | □有　　□無
| | ■流動防止措置 | □有（措置内容は以下のとおり）　　□無

・高さ: 　　　ｍ（法定：２ｍ）の耐火性の壁類を設置
・迂回水平距離: 　　　　　ｍ（法定：８ｍ）

警

戒

標

■掲示位置

□容器置場（建物）壁　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

| | ■表示内容等
| | | ＬＰガス特定供給設備 | 掲示枚数：   　　　　　枚
| | | 燃（赤字文字） | 掲示枚数：   　　　　　枚
| | | 火気厳禁（赤色文字） | 掲示枚数：   　　　　　枚
| | | 販売所名称及び所在地 |
| | | | 掲示内容: | | 掲示枚数：       枚
| | | 貯蔵設備の管理者の氏名 | 掲示内容： 　                    　    掲示枚数：       枚
| | | 貯蔵設備の管理者の電話番号 | 掲示内容：                         　  掲示枚数：       枚
| 消火器 | ■消火能力 | Ａ－　　　Ｂ－ | ■設置個数 | 個（法定：３個）
| さく又はへい等の措置 | □さく　□へい　□容器置場（建築物）壁
| 充てん容器等の転落、転倒等による衝撃及びバルブ等の損傷を防止する措置
| | ■措置内容 |
| 充てん容器の腐食防止措置
| | ■措置内容 |
容器交換時に液化石油ガスの供給を中断しない措置

種　　類

□自動切替調整器　
□液状の液化石油ｶﾞｽ自動切替装置　
□液化石油ｶﾞｽ用継手金具付き高圧ﾎｰｽ(ﾁｪｯｸ弁付き)

| 型　　式 | ■１次用　　　　　　　　　　　　　　□２次用
| 容　　量 | ■１次用　　　　　　　　　　　　　　□２次用