北海道営住宅模様替・増築承認申請書

年　　　月　　　日　

　北海道十勝総合振興局長　様

入居者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり道営住宅の模様替又は増築をしたいので、申請します。
	
	申請する住戸	団地名等　　　　　　　　　団地　　　　棟　　　　号		
	模様替・増築

の主な目的			
	施工方法等			
	施工に要する費用		原状回復等に要する費用			
	この申請に係る模様替・増築箇所

	備考

＊　施工業者、原状回復等の方法等を記入してください。