北海道営住宅明渡届出書
年　　　月　　　日　
　　北海道十勝総合振興局長　様
入居者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
　私は、次のとおり道営住宅を明け渡しますので、届け出ます。	
	明渡しをする日	年　　　月　　　日		
	転居先住所及び電話番号	　　　　―　　　　―　　　　　		
	
注　太枠の部分に記入してください。
北海道営住宅退去時住宅検査調書	
	検査した
住宅の状況	模様替、増築等の有無	無・有（箇所等　　　　　　　　　　　　　　　）		
		入居者の責めによる破損	無・有（箇所等　　　　　　　　　　　　　　　）		
	損害の
有　無
及び
損害賠
償の額	損害賠償額		特記事項

		
		内容

			
			　このとおり検査しました
　　年　 月　 日　検査者 　　　　　　　　		

敷　金　還　付　調　書	備考

	
	敷金		還付金の振込口座
銀行名：
支店名：
口座の種類：
口座番号：
口座名義人：			
	損害賠償金					
	未納家賃					
	差引還付額				

受付印	
	　上記損害賠償金の内容が私の責めにあると認め、その額に同意します。

年　　月　　日

入居者氏名　　　　　　				
		　このとおり還付金を算定する。

職氏名