北海道営住宅長期不使用届出書

年　　月　　日　

　北海道十勝総合振興局長　様

　　　　　　　　　　　　入居者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　

　私は、次のとおり道営住宅を使用しませんので、届け出ます。	
	使用しない期間	　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日		
	使用しない理由			
	この期間の連絡先			
	
注１　太枠の部分に記入してください。
２　この届出の住宅を使用しない期間であっても、家賃は納付しなければなりません。ただし、家賃の減免又は徴収猶予の申請が承認された場合にあっては、この限りではありません。

＜処理欄＞
同居者の有無	有　・　無	備考	　　　

受付印　	
理由の適否	適　・　否			
　過去１年間の届出の有無　			
有（　　　　　　　　）・無