北海道営住宅同居者異動届出書

年　　　月　　　日　

　北海道十勝総合振興局長　様

入居者　住　所

氏　名　　　　　　　　　

　次のとおり同居者に異動がありましたので、届け出ます。	
	（ふ　り　が　な）
届出に係る同居者氏名	生年月日	入居者との続柄	異動が
あった日	異動事由		
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注１　太枠の部分に記入してください。
２　異動の事実を示す書面（戸籍抄本、住民票等）を添付してください。

＜処理欄＞
第　12　条　要　件	要　・　否	収入申告・家賃減免に関する処理欄

制度説明　　　　年　　　月　　　日

用紙交付　　　　年　　　月　　　日	　　　

受付印	
収入階層異動	有　・　無			
低所得減免	適　・　否