北海道営住宅入居承継承認申請書
年　　　月　　　日　
　北海道十勝総合振興局長　様　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　

　次の理由により、この住宅に引き続き居住したいので、申請します。
　なお、申請者及び申請者と現に同居し、又は同居しようとする親族は暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。	
	住 宅 等	所在地・団地名等	団地　　　　棟　　　　号		
		現在の入居者氏名		入居年月日			
	現入居者の異動の内容		異動事実の発生した日		
			年　　　月　　　日		
	現 同 居 者	氏名	続柄	生年月日	備考	氏名	続柄	生年月日	備考		
				・　・				・　・			
				・　・				・　・			
				・　・				・　・			
				・　・				・　・			
	新入居者	氏名		現入居者との続柄			
	
注１　太枠の部分に記入してください。
２　入居者が死亡し、又は退去したことを証する書面、申請者及び申請者と現に同居し、又は同居しようとする親族の所得を証する書面、申請者及び申請者と現に同居し、又は同居しようとする親族に係る北海道警察本部長の意見聴取に関する同意書その他総合振興局長又は振興局長が必要と認める書面を添付してください。
＜処理欄＞
年間所得総額		控除額の内訳	同居・扶養控除額
老人扶養控除額
特定扶養親族控除額
障害者控除額
特別障害者控除額
老年者控除額
寡婦（夫）控除額

	　　　　円×　　人＝
　　　　円×　　人＝
　　　　円×　　人＝
　　　　円×　　人＝
　　　　円×　　人＝
　　　　円×　　人＝
　　　　円×　　人＝

控除額合計	
控除額の合計					
認定収入年額					
収入月額					
収入超過基準					
収入階層	ⅠⅡⅢⅣ裁Ⅴ裁Ⅵ				
家賃滞納状況	なし・あり（金額：　　　　　円　月数：　　　）		
承認の適否

	収入申告・家賃減免に関する処理欄
制度説明　　　　年　　　月　　　日
用紙交付　　　　年　　　月　　　日	　　　　
受付印