年　　　月　　　日　
　北海道十勝総合振興局長　様
同　　　　　意　　　　　書
　総合振興局長（振興局長）が北海道営住宅条例（平成９年北海道条例第11号）第65条の規定により、暴力団員であるかどうかについて北海道警察本部長の意見を聴くことについて同意します。	
	番号	フリガナ
氏　　名	生年月日		
	１	印			
	２	印			
	３	印			
	４	印			
	５	印			
	
　注１　氏名欄に自署した場合は、押印を省略できます。
　　２　生年月日を証する書面を添付してください。