北海道営住宅同居承認申請書

年　　　月　　　日　
　北海道十勝総合振興局長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居者　氏　名　　　　　　　　　　
　次の者と同居したいので、申請します。
　なお、同居させようとする者は暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。	
	団地名等	　　　　　　　　団地　　　　　　棟　　　　　　号		
	同　居　す　る　者	氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先の名称及び所在地	勤続年数	年間所得		
				・　・						
				・　・						
				・　・						
		同居する理由

	同居を始めたい日	　　　　　　　　年　　月　　日　から		
	
注１　太枠の部分に記入してください。
２　同居しようとする者の所得を証する書面、同居しようとする者が入居者の親族であることを証する書面、同居しようとする者に係る北海道警察本部長の意見聴取に関する同意書その他総合振興局長又は振興局長が必要と認める書面を添付してください。
＜処理欄＞
年間所得総額		控　除　額　の　内　訳	同居・扶養控除額
老人扶養控除額
特定扶養親族控除額
障害者控除額
特別障害者控除額
老年者控除額
寡婦（夫）控除額	　　　　　円×　　　人＝
　　　　　円×　　　人＝
　　　　　円×　　　人＝
　　　　　円×　　　人＝
　　　　　円×　　　人＝
　　　　　円×　　　人＝
　　　　　円×　　　人＝
控除額合計	
控除額の合計					
認定収入年額					
収入月額					
収入超過基準					
収入階層	ⅠⅡⅢⅣ裁Ⅴ裁Ⅵ				
承認の適否

	収入申告・家賃減免に関する処理欄
制度説明　　　　年　　　月　　　日
用紙交付　　　　年　　　月　　　日	
　　　　受付印