北海道営住宅家賃減免・徴収猶予申請書
年　　月　　日
　　北海道十勝総合振興局長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　入居者　住　所

氏　名　　　　　　　　　
　私は、次のとおり家賃の減免・徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
１　申請事由	
			
２　収入状況	
	氏　　　　　名	続柄	年齢	生年月日	勤務先等	年間所得	備考		
	入居者		本人							
	同　居　者									

										
										
	別居
扶養
親族									

　注　障害がある方は、「備考」欄にその旨を記入してください。
３　徴収猶予の期間等	
	受けたい月	　　　 年　　月分～　　　 年　　月分の家賃（　　か月　　　　　　　　円）		
	希望の期間	　　　　　 か月　　　　　 年　　月納付（開始）		
	納付方法	□一括納付　□１月分ずつ納付　□その他（　　　　　　　　　　　）		
	
注１　太枠の部分に記入してください。
２　所得を証明する書面その他の減免・徴収猶予の申請事由を証明する書面を添付してください。
３　この申請書において偽りの内容を申告し、その結果不正に家賃の減額又は免除を受けたときは、その減額又は免れた額の５倍に相当する金額（当該５倍に相当する金額が５万円を超えないときは５万円とする。）以下の過料を科すことがあります。
＜処理欄＞
該当事由		収入算定		

	所得年間総額：
扶養等控除額：
医療等控除額：	

	　　　　
受付印　	
承認適否	減免：適・否・申請無猶予：適・否・申請無					
						
家賃		認　定　収　入　額：
（認定済収入額：　　　　　　　　）		
備考