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様式第6（第18条関係）
高圧ガス製造施設等変更届書 | 冷凍 | ×整理番号 |
| | ×受理年月日 | 年　　月　　日

名称
（事業所の名称を含む。）

事務所（本社）所在地 |
事業所所在地 |
変更の種類 |

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　氏名

　北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　二以上の変更の届出を同時に行う場合には、「変更の種類」の欄に一括届出であ       る旨を記載すること。
      4   氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお       いて、署名は必ず本人が自署するものとする。