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様式第11（第28条関係）
第一種貯蔵所軽微変更届書 | 一般 | ×整理番号 |
| | ×受理年月日 | 年　　月　　日
名称（事業所の名称を含む。） |
事務所（本社）所在地 |
貯蔵所所在地 |
変更の種類 |

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　氏名

　北海道十勝総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。