Last saved by: 新井＿翔太

様式第14（第32条、第33条関係）
第一種貯蔵所完成検査申請書 | 液石 | ×整理番号 |
| | ×審査結果 |
| | ×受理年月日 | 年　　月　　日
| | ×許可番号 |
名称（事業所の名称を含む。） |
事務所（本社）所在地 |
事業所所在地 |
許可年月日及び許可番号 |
完成年月日 |

       年    月    日

                                代表者　氏名

  　　十勝総合振興局長
      高圧ガス保安協会　殿
      指定完成検査機関名

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　（　）内は該当する一機関名を記載すればよい。
      4　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合に　　　　 おいて、署名は必ず本人が自署するものとする。